lunes, 17 de mayo de 2010

Prescripción enfermera. Una perspectiva, si acaso, más real

Antonio J. Valenzuela Rodríguez. Enfermero DCCU SSPA.Cabe una perspectiva, si acaso más real, y cuando menos algo más crítica que todos esos cantos de sirena y grandilocuencia en el discurso del CGE y su entorno.


La modificación legislativa planteada en la Ley 28/2009 constituye, sin duda, un hito sin precedentes en la normativa sanitaria española. O, al menos, así nos lo quieren hacer ver. Y la conclusión a un proceso en el que han sido muchas las horas invertidas, los argumentos y justificación encontrados, los discursos y experiencia aportada, muchas veces desde la militancia del anonimato comprometido. Las expectativas volcadas, la ilusión y el deseo e interés profesional apostado e invertido. También, la decepción ante lo que su interpretación, conocimiento y final desarrollo, pueda hacernos llegar a sentir ahora.

Podemos entender que, la publicación en el BOE, de la reforma aprobada por el Parlamento, supone aval de legalidad frente a la situación anterior de ilegalidad y alegalidad previa, y con respecto a algunas de las actuaciones que las enfermeras venían llevando a cabo y relacionadas con algunos medicamentos y los productos sanitarios en los términos ahora planteados por esta modificación. Pero, al mismo tiempo, no se pueden dejar pasar por alto algunas reflexiones que ayuden a valorar en su justa medida lo que esta reforma supone. Cabe una perspectiva, si acaso más real, y cuando menos algo más crítica que todos esos cantos de sirena y grandilocuencia en el discurso del CGE y su entorno. Algunas veces rozando el ridículo, lo patético y lo premeditado sin lugar a dudas. Anunciando el hecho y maquillándolo, de tal manera, que pareciese que ese 22 de Diciembre, realmente, a las enfermeras nos hubiera tocado el Gordo de Navidad. Nada más lejos.

El Decreto andaluz es suspendido cautelarmente, ante la inexistencia, en ese momento, de una norma Básica para todo el SNS que regule la actuación enfermera en relación a la indicación, uso y autorización de los medicamentos no sujetos a prescripción médica. Menos alrededor de la indicación y prescripción de los productos sanitarios. Y al hecho de que no existe un interés ciudadano apremiante y ante la posibilidad de que las recetas pueden ser llevadas a cabo tanto por médicos como odontólogos.

La legislación para todo el SNS termina siendo prácticamente un calco del decreto andaluz. En el que, por el contrario, se plantean unas instancias diferentes a la hora de entrar en planteamientos formativos y de acreditación y a favor de la propia Consejería de Salud. Pudiéndose provocar, en este sentido, un conflicto de intereses que parece evidente y con relación a la normativa estatal y las pretensiones del CGE y ante el hecho de que pueda prevalecer la potestad compartida de legislación en que se sustenta dicho decreto, y cuando el acto e intervención enfermera, en Andalucía, es un hecho: Las enfermeras y enfermeros andaluces están participando de la prestación farmacológica en el SSPA y evidencia ya unos resultados cuantificados.

La legalización de la prescripción enfermera, en estos términos, no cubre las expectativas de los profesionales. No cubre la totalidad de las actuaciones que, todo el proceso de argumentación, evidencia vinculadas a la prescripción de fármacos y productos sanitarios.

La receta, de entrada, genéricamente, y como norma, se denomina médica, no enfermera. Por lo que debemos entender que estamos ante un análisis que establece como únicos profesionales con capacidad para recetar a los médicos, odontólogos y, ahora si, podólogos, para asegurar la instauración de un tratamiento con medicamentos. Los enfermeros no. Al menos como norma general y atendiendo a ese artículo 77.1 de la ley modificada.

El texto, en ese mismo artículo, abre una ventana a que otros profesionales, “sin perjuicio de lo anterior y de forma autónoma, indiquen, usen y autoricen, medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación”. Nunca, en este caso, se recoge el verbo prescribir. Nunca el de recetar ni el sustantivo receta. Siendo objetivos y llamando a las cosas por su nombre y no por el que no tienen.

Puestos a modificar y contextualizar se constata, en el texto definitivo modificado de 31 de Diciembre de 2009 que, de forma autónoma, la enfermera podrá indicar, usar y autorizar todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, pudiendo ser clasificados como tales todos aquellos que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios entienda que vayan destinados a procesos o condiciones que no necesiten un diagnóstico preciso y cuyos datos de evaluación toxicológica, clínica o de su utilización y vía de administración no exijan prescripción médica, de modo que dichos medicamentos puedan ser utilizados para autocuidado de la salud, mediante su dispensación en la oficina de farmacia por un farmacéutico, que informará, aconsejará e instruirá sobre su correcta utilización” (art.19.4 sobre las condiciones de prescripción y dispensación de medicamentos de la Ley 29/2006). Artículo y texto que en ningún momento ha sido modificado ni añadida redacción alguna y con referencia expresa a que será también la enfermera la que, en el ejercicio autónomo de su profesión y competencias, indique, use, autorice, informe e instruya sobre la correcta utilización de los mismos, según reza toda la filosofía de cambio de esta legislación. Consigna quizá no advertida en la redacción final de esa modificación de la referida Ley 29/2006 que tanto desvelo ha propiciado al CGE.

El Gobierno (el de turno), “sin perjuicio de lo anterior”, no lo olvidemos (un “no obstante”, hubiese cerrado filas de forma más enfocada y menos dependiente de cualquier nueva interpretación o intención política venidera), “regulará la dispensación, uso y autorización de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros”. ¿Cuándo?. Sin unos plazos. Tiempo al tiempo. ¿Qué medicamentos?. Determinados medicamentos. ¿En qué entorno?. “En el marco de los principios de la atención integral y para la continuidad de cuidados”. Dando sentido a la continuidad asistencial. Pero, ¿Cómo?. “Mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud”. Fundamentando ésto el que la prescripción enfermera se incardina en herramientas clínicas básicas del proceder sanitario. Y otorgando de nuevo tiempo al tiempo en la confección y aprobación de esas guías. Confección que, además, según la ley, queda blindada al exclusivo arbitrio de los médicos y de la Organización Colegial enfermera y a la exclusión de cualquier otro agente implicado (Sociedades Científicas), cuestión muy a tener en cuenta en comunidades donde la interlocución colegial no es, a todas luces, la más objetiva ni protagonista, y donde el diálogo entre Administración y profesionales enfermeros, a través de sus Sociedades Científicas, se ha demostrado mucho más real, eficaz y fructífero. Sin referir, aparte, la no obligatoriedad de colegiación, a día de hoy y como es el ejemplo de Andalucía y para ambas cuestiones: Entorno donde se ha desarrollado e implementado el decreto andaluz.

La misma acreditación que, aparte, plantea la ley, ha de superar el visto bueno de la Organización Médica Colegial (OMC). Junto a la cual, el CGE debe plantear otra línea de consenso. Cuando la misma OMC, al día siguiente, planteaba su negativa e intención de torpedeo de cualquier ensayo de receta enfermera y así lo dejó expresado en la prensa del sector. Planteándose, a la vez y a la vista de este punto, un cisma con relación al agravio comparativo que pueda suponer el propiciar acreditación a unos profesionales si, y a otros no. ¿A colegiados si y a no colegiados no?. ¿A estos primeros gratis a través del pago de la cuota colegial, y a los segundos pagando esa acreditación?. ¿Incrementando el precio de las cuotas colegiales, en todo caso?. ¿Enfermeros prescriptores y no prescriptores?. Y cuando, por ejemplo, en Andalucía, y una vez anulada la suspensión cautelar del Decreto por el que se define la actuación de las enfermeras y enfermeros en el ámbito de la Prestación Farmacéutica del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), una línea de formación planteada por la propia Consejería, es la que nos ha capacitado en esta posibilidad. ¿Será ahora el CGE el que plantee a la Consejería otro intento de suspensión e “impasse” del Decreto andaluz en espera al desarrollo normativo para todo el SNS?.

A mi modo de ver, toda la excepcionalidad que se plantea en la nueva Ley modificada del medicamento, con relación a la posibilidad de participación enfermera en la prescripción de medicamentos, o a la supeditación de ésta a la contextualización de protocolos y guías de practica clínica, no es más que el resultado de la torpeza y engaño con que se redactó, con referencia a las competencias enfermeras, esa misma LOPS que aparece en todos estos textos legales como preámbulo, aval y justificación de tales supuestos. Cuando, a la misma vez, el resto de argumentación conceptual, de capacidad profesional a través de método y Proceso, y de justificación de idoneidad llevados a cabo de forma multifocal, para nada exclusivamente desde el CGE, han sido y son brillantes.

La LOPS no plantea, competencialmente, la posibilidad ni existencia de diagnóstico enfermero de las necesidades y problemas de salud del paciente, o de la valoración de su grado de autonomía y la forma de mejorarlo y/o suplirlo a través de cualquier intervención terapéutica apoyada en fármacos y/o productos sanitarios y como parte del Proceso y método científico por el que justificar, ahora, normativamente, una potestad prescriptora enfermera real y facultada. Ni siquiera, la famosa letra a) del apartado 2 del artículo 7º de esta LOPS, posee en su redacción una coherencia expositiva en cuanto a la secuencia real del método, ya que primero se habla de dirigir, luego de evaluar y en tercer lugar de prestar cuidados enfocados a los resultados en salud. Cuando debió prever, como competencias profesionales, el detectar las alteraciones, desequilibrios y necesidades del usuario o paciente, estableciendo, de esta manera, la parte del proceso enfocada a la valoración del mismo y la abstracción conceptual de dichas necesidades y problemas concretados en el diagnóstico enfermero. Y no lo hizo. Y es aquí donde radica el meollo de la cuestión y el juego semántico y la falacia en que termina, tristemente, convirtiéndose todo el esfuerzo colectivo y de toda una profesión. Que ha visto cómo se ha legislado algo etéreo y un tema tratado desde la óptica de enfrentamiento de opuestos, y nunca desde la suma. Que además está por desarrollarse y en el que la potestad de planteamiento acreditativo, ahora sumado a una supuesta nueva nivelación académica por el título de Grado, son la verdadera renta, junto con la facultad otorgada a los podólogos, para la Organización Colegial. Aparte del papel fiscalizador del gasto farmacéutico que sobre determinados productos y fármacos, cualquier administración sanitaria, en su verdadero papel político y gestor, quiera ahora descubrir y “regalar” a las enfermeras a través de su participación en el contexto de la prestación farmacéutica.

Hablan, o podemos pensar, en que ésto es un primer paso. Pero, vista la velocidad y el precio que siempre terminamos pagando por este deambular errático provocado por quienes supuestamente representan a toda una profesión, quizá sea preferible seguir sentados y ojo avizor. Construyendo desde la actitud crítica que, a la vez, tan mal encajan y digieren.